例) 19900101 / 生年月日

例】 火曜日の14時から15時の間で希望します。

例）2024年2月 埋没 、9月鼻フル

(高血圧、糖尿病、喘息、心臓病、肝臓病、精神医学的状態、甲状腺状態など)、

薬(定期的に服用しているもの)、アレルギーの薬のお名前

※具体的なご相談やその他ご希望がある場合はより詳しくご記入ください。